精彩内容

非酒精性脂肪性肝病(non－alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤[1]。2020年国际专家小组将其更名为代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)[2]。MAFLD疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝细胞癌等多种肝脏疾病[1]，严重危害人民生命健康。故有效减轻MAFLD所致肝脂肪变及相关肝损伤对改善疾病预后非常重要。

保肝适应证及用药原则

美国肝病研究协会(AASLD)共识[3]推荐MAFLD伴有代谢紊乱和(或)严重纤维化(F2期纤维化)的患者给予药物治疗。国内指南[1]推荐有合并2型糖尿病、高血压、高脂血症等给予相应的胰岛素增敏剂、降压药、减肥降脂药治疗，出现肝损伤、进行性肝纤维化的患者可选用保肝、抗炎等药物。建议根据肝损伤类型、程度以及药物效能和价格选择1种保肝药物，疗程需要1年以上。对于血清ALT高于正常值上限的患者，口服某种保肝药物6个月，如果血清氨基酸转移酶仍无明显下降，则可改用其他保肝药物。

保肝常用药物特点

（1）水飞蓟素（宾）类

水飞蓟素（宾）类[4]是自菊科水飞蓟属植物水飞蓟果中提取得到的一种黄酮类化合物，水飞蓟素（宾）类作为自由基清除剂，通过降低氧化应激及相应的细胞毒性，起到稳定肝细胞膜和保护肝酶系统的作用。水飞蓟素（宾）类可降低多种炎症细胞因子(IL-8、IL-6、MCP-1和TNF-α)水平从而发挥抗炎作用。水飞蓟素（宾）类具有抗氧化和直接抑制各种细胞因子对肝星状细胞激活的作用，可以用于抗肝纤维化。另外，动物试验还表明水飞蓟素（宾）类有降脂的作用。几项对其治疗MAFLD相关机制的研究提出以下可能：①调节NAD+/SIRT2通路来预防MAFLD患者中NLRP3炎症小体激活；②抑制氧化应激和参与Nf-κB通路，减轻NASH小鼠的肝脂肪变性和纤维化；③在MAFLD中恢复NAD+水平，并诱导SIRT1/AMPK通路也可能是其机制之一。

总而言之，水飞蓟素（宾）类可在稳定肝细胞膜、保护肝酶系统、抗炎、抗肝纤维化等降脂多方面同时发挥保肝作用，适合用于MAFLD患者的治疗。2016年《水飞蓟制剂肝病临床应用专家共识》[5]已经对其在MAFLD中的应用进行了推荐，指出水飞蓟素（宾）类可以降低MAFLD患者的AST和ALT水平，目前临床上已广泛用于治疗持续性肝功能酶学异常的患者。

（2）甘草酸制剂

甘草酸制剂[4]是用于抗炎保肝的常用药物之一，可通过抗炎、抗纤维化、减少细胞损伤等机制发挥作用。但要注意甘草酸制剂在应用时常出现水钠潴留、血压和血糖升高及低血钾症等不良反应，且生物利用度低，口服制剂疗效较静脉滴注差。

（3）多烯磷脂酰胆碱

多烯磷脂酰胆碱[4]属于促肝细胞再生类药物，能与肝细胞膜结合，对损坏的肝细胞膜进行修复，增加肝细胞膜的稳定性，改善和恢复细胞器功能，同时缓解肝细胞的脂肪变性，达到保护肝脏的作用。

（4）还原型谷胱甘肽

还原型谷胱甘肽[4]属于解毒保肝类药物，可保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能。作为体内重要的抗氧化物，可发挥对肝细胞膜的保护能力，减轻组织损伤，促进修复。

（5）双环醇

双环醇[4]属于降酶保肝类药物，主要作用机制有两方面：首先，可抑制肝功能损伤诱导的多种炎性调控因子的表达和活性；其次，可抑制氧自由基和一氧化氮的生成，减少体内还原型谷胱甘肽等抗氧化物质的消耗，共同发挥抗炎保肝的作用。

（6）其他

S-腺苷蛋氨酸[4]可有效促进谷胱甘肽的合成和胆汁酸排泄等，从而修复肝细胞损伤并促进肝细胞再生。熊去氧胆酸[4]可通过代替疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，并促进肝脏和胆管细胞分泌胆汁，从而保护肝细胞。维生素E具有抗氧化作用，能通过阻断肝细胞固有凋亡途径和防止氧化应激来保护肝组织[4]。但以上药物相关MAFLD治疗研究较少，临床疗效尚存争议。

保肝注意事项

MAFLD的治疗以调整生活方式为基础，保肝抗炎治疗不能取代病因治疗和基础治疗[4]，需定期随访，密切观察患者生活方式及相应指标[1]，从而及时调整诊疗方案。

参考文献：

[1] 非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)[J].临床肝胆病杂志,2018,34(05):947-957.

[2] Eslam M,Newsome P N,Anstee Q M,et al.A new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease:An international expert consensus statement[J].J Hepatol,2020,73(1):202.

[3] Chalasani N,Younossi Z,Lavine JE,Charlton M,Cusi K,Rinella M,Harrison SA,Brunt EM,Sanyal AJ.The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease:Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases.Hepatology.2018 Jan;67(1):328-357.

[4] 张彤彤,鲁晓岚.保肝药在代谢相关脂肪性肝病中的应用[J].世界临床药物,2021,42(08):612-618.DOI:10.13683/j.wph.2021.08.002.

[5] 水飞蓟制剂肝病临床应用专家委员会.水飞蓟制剂肝病临床应用专家共识[J].中国肝脏病杂志(电子版),2016,10(5):517-521.

声明：本文谨供行业人士参考，消费者请参照药品说明书或遵医嘱购买，内容的合法合规性由作者或委托发布方承担。