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DRG/DIP的影响、认识误区及应对方式

来源:医药云端工作室2022-01-17

DRG/DIP三年行动计划下达后,三年内全国所有公立医疗机构几乎所有病种都将被DRG/DIP付费方式所覆盖。

我们广泛与企业交流,发现一些盆友仍然低估了DRG/DIP对行业的影响及未来的发展趋势,存在一些显而易见的认识误区,本文试图厘清这些认知错误,并提供一些应对的思路供参考,欢迎批评指正。

医药企业对DRG/DIP付费的认识误区

医药企业看待DRG/DIP有三大误区,一是只盯着自己的品种而不横向考虑医院所有产品的使用;

二是误认为DRG/DIP付费只影响高值产品对低值药品和耗材没有影响。药品企业只看DRG/DIP对药品的影响,不考虑对器械耗材以及医疗服务、诊疗方式的影响,器械耗材企业亦是如此。

三是认为中医医疗机构可暂不实施DRG/DIP,中成药暂时是“安全的”,成为一个特殊的避风港。

DRG/DIP付费实施后,首先是对医院业务造成影响。按疾病诊断分组、分值付费,确定了每组病种的价值,医保支付的费用拆解到每家医院的每个病种,每个病种按地区差异、医院等级划分不同的付费标准,也就是通常说的“价格”,在这个“价格”里面,既包括药品、器械耗材、也包括诊断检验、医疗服务等项目。

此外,一些企业认为,DRG/DIP只影响高值药物而不会影响已经降价的集采仿制药、基药等品种,这样的认识也是片面的。

DRG/DIP付费将影响医院的业务定位及科室业务

那么,医院如何来看待这些标了价格的病种呢?一句话就是:医院将重新定位自己的业务范围,确立优势病种(临床科室)重点发展,而没有优势的病种(临床科室)将被边缘化。

什么是优势的临床科室?一定是医院有较强的学科优势、齐备的医务人员(形成梯队)和各类设施设备齐全,并有较好的口碑和知名度。这样的科室,无论是门诊还是住院部都有大量的患者,有完善的诊疗手段保障治疗效果,住院部病床使用率和周转率都很高。

因此,这样的科室能够实现规模化进而降低单位成本、提高效率,发展这样的科室,医院得以可持续发展,医保部门也乐见这样的状况。

而非优势的临床科室,患者少,临床力量薄弱,从财务角度看,成本高而效率低,患者的满意度也不高,这样的业务难以持续。

DRG/DIP付费的基本原理是基于成本、诊疗效果考量,每个分组的“价格”是相对固定的,优势科室能够压缩成本的基础上提高效率,可能还会在“价格”基础上有结余,按医保基金结余留用政策,省下的费用理论上会返回给医院,因此医院都有动力想办法压缩成本提高效率,而要实现这一目标,只能发展优势科室,非优势科室逐渐会被边缘化。

药品、耗材并非只用便宜的,而是要用成本效率最优的

此外,医院、医生在选择用药、耗材时,并不会一些人士认为的只选择便宜的,而是要选择治疗效果好的,因为只有效果好,才能低成本、高效完成诊疗服务。效果差的、或者是根本无效果的产品反而成本高、效果差、效率低,在DRG/DIP模式下只能被少用甚至是弃用。

在此付费模式下,药品和耗材并非以价格高低来决定是否被处方采用。科学的循证依据、临床综合评价、药物经济学等是决定是否使用的关键。

因此,综合DRG/DIP付费方式的特点,医院将会调整自身的业务定位,集中资源发展优势科室。在临床使用层面,也会根据药物、耗材的实际效果和相关技术评价来选择使用,优化用药结构,医院在遴选药物都会变得更加理性和慎重。

中医医疗机构可暂不实施DRG/DIP,中成药可高枕无忧了?

按最新政策,中医医疗机构可暂不实施DRG/DIP,已经执行的,应结合中医药的特殊性给予提高分值的待遇。

于是很多企业就感觉中成药“安全“了,至少不会像西药那么被虐。但放在临床一线的角度思考这一政策未必会对中成药产生利好。

首先,“可暂不实施DRG/DIP”这一政策指的是中医医疗机构,事实上,中成药大部分的处方是由西医综合医院产生的(之前有媒体报道是70%以上),这部分依然要按三年行动计划的节奏来逐步覆盖所有病种。

而中医医疗机构真正使用中成药的占比有多大?实际上很多中医医疗机构中成药的用药比例甚至低于西药。因此,完全“不执行”的中医医疗机构对中成药的“保护”程度总体有限。

其次,换个角度思考一下,假如医院真的暂不执行DRG/DIP,那么,真的对中成药好吗?未必!反而会因为西药进入分组有明确的诊疗和付费依据而将中成药彻底边缘化----医院据此更有“理由”不使用中成药。

基药有配备规定、集采中选品种要承诺完成采购量、国谈药品要应配尽配优选采购,而中成药呢?貌似没有单独划定如何配备和使用的规定(当然,基药、集采、国谈品种中也有中成药)。

对企业的影响

DRG/DIP是在付费方式上的改革,不仅仅体现在医保对医院付费方式的变化上,而是会对医院的发展定位、运营管理都会带来全方面的影响。医院的运行模式变了,肯定会对药企产生影响。体现在药物遴选、集采报量、诊疗方式、用药(耗)结构等几个方面。

医院对药物、耗材的遴选原则与方式

在DRG/DIP模式下,医院如何提高效率降低成本?医院药事管理和药物治疗委员会一定会结合政策确定医院的遴选原则和未来的可能结构。这是药物和耗材的入口,医院高层会确定原则和流程把好关,因此未来进药难度越来越大。

用药(耗)结构的变化趋势

用药(耗)的费效比将成为医院关注的核心问题,结合基药 1%20X用药模式、带量采购、国谈双通道等其他政策,未来医院的用药(耗)趋势变得清晰,,按优先配备和使用的顺序如下:基药、集采中选品种、国谈、医保品种、非医保品种.....耗材也通过近年的综合治理和医保改革,大致的顺序也类似。

集采报量

由于集采政策在采购量完成、回款的刚性约束,考虑DRG/DIP付费方式的精细化管控和考核的不确定性,医院报量就会变得更加保守和谨慎,这会反过来影响集采采购量的形成。

诊疗方式

DRG/DIP精细化的管控下,医生诊疗会更大程度上倾向临床路径、循证证据等,并考虑医院科室特点、薪酬考核等内部小环境。学术、政策对医生处方的形成影响力将会超过客情、带金等灰色不合规方式。

处方流转

医院会综合考虑哪些药品处方会流转到院外。从国家及各地“双通道”的政策分析,能够流转到院外的药品基本上锁定在国谈药物及慢性病品种上,至少这两类药物是目前”法定化“的合规品类。

DRG/DIP模式下,医院还将进行细化品类,我们持续关注。因此,单纯从某一项政策就轻易下”处方外流爆发“的结论是草率的。

药企如何应对?

首先,药企应与医院的调整同步,调整自己的目标医院、目标科室以及目标客户。

基于医院的变化,药企要考虑自己的产品与病种之间的关系,病种与分组、分值之间的关系,进而考虑到哪些医院会重点发展与此有关的科室而弱化甚至淘汰某些科室。目标与医院同步,才能集中有限的资源获得营销业绩,企业如果不顾医院的变化不做任何调整的话,只能错误选择市场、客户,资源投入到错误的方向上,最终导致错误的结果。

其次,药企应该同时兼顾药品(含竞品及相关药品)、器械耗材、诊断检验、诊疗方式之间的变化,尤其是同一个病种、在同一个分组内的各项产品、服务的关系。

所谓牵一发而动全身,DRG/DIP付费下,同病种固定的付费标准下,在同一个分组内的产品、服务,大家处于竞争关系。医生其实是“带着镣铐的舞者”。医生经过判断后,开出处方,选用一个其中的产品或治疗方式,就会相应减少用另一个产品。

这里所说的产品,包含了药品、器械耗材和诊断检验方式,以及相应的治疗方式。此长彼消。企业应该有清醒的认识,判断医生的处方行为,应该有全局观而不能仅仅盯着自家产品的单一思维。

再次,企业应研究多产品组合,顺应DRG/DIP付费模式的基本形态。

在同一病组内,各类产品既有竞争关系,同时也要看到有合作的一面。企业应该精确测算病组分值以及该病种在某家医院的患者量(住院部、门诊分开)、手术量、周转天数等关键指标,研究制定出符合医院利益的病种诊疗方案。

该方案应结合自己产品的基本情况,找到能够实施这一解决方案的“同盟军”,药品与药品搭配,药品与耗材搭配,药品%20耗材%20诊疗方式组合,而不是孤军奋战,才能在未来DRG/DIP付费模式下找到自己的立足之地。

假如统一病组中,有A药品、B耗材、C服务三项构成一个付费包,A/B/C内各有多个不同产品,那么,企业应该结合上述情形,制定A1%20B2%20C1的组合模式,以达到成本最优、效率最高的目的,这样才能让医院乐于接受、医保放心。

最后,在渠道和终端选择上合理布局院内院外。

医院会综合评估在各项政策的影响下哪些药品在院内合理使用,哪些科室?哪些药品处方流转到院外?

随着门诊共济制度的实施落地,患者也可在门诊进行统筹报销,DRG/DIP也会相应延伸到门诊的统筹部分,因此,不排除一部分原来在门诊销量较大的品种会进入院外。

药企应抓住这一窗口期,准确把握药品在院内院外不同场景的机会。

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