上海市闵行区司法局、闵行区法宣办发布一起虚假处方骗保案，涉案人员中情节最严重的被处以2年有期徒刑，再次敲醒行业警钟。

01伪造处方骗保获刑2年

闵行区医保局在对XX大药房连锁（上海）有限公司XX店飞行检查中发现，该药店2022年7月-2023年3月期间，一款双通道药品“马XX片”销量异常巨大，结算金额高达392万余元。而这个药品只限于择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症患者，这引起了执法人员的高度关注。

随着调查的深入，发现该药店存在几大疑点问题：

部分处方在开具医院没有就诊记录

部分病史存在修改适应症或处方补开药品等人为涂改行为

一人为多人代配药

处方医师较集中

经对疑点处方统计，该药店在2022年7月-2023年3月期间，通过疑似伪造处方外配“马来酸阿伐曲泊帕片”的费用高达333.57万元。由于涉嫌欺诈骗保，闵行区医保局将相关物证移送公安部门，同步移送闵行区检察院提前介入。

侦查期间，某医药公司销售人员毛某和张某主动投案，交代了他们为冲业绩，在推广其双通道药品中，伪造病历和处方，指使代配人利用家属医保卡开具医保限定用药，从而骗取国家医保基金的违法事实。执法人员迅速固定相关证据，并启动行刑衔接程序。

最终，法院根据两名主要涉案人员的犯罪情节作出了相应判决。销售人员毛某被判处拘役5个月，并处罚金 3000 元（毛某已全额退缴32772.60元至国家基金库）；张某被判处有期徒刑2年，并处罚金3万元（张某已全额退缴215342.90元至国家基金库）。

对于涉案药店，相关部门拟责令其全额退还骗保金额。鉴于两位医药代表已全额退赔，根据“一事不二罚”原则，仅按规定行2.5倍行政处罚，并暂停该药店医保医药服务1年。

对于其他相关责任人，处罚同样严厉。该药店执业药师胡某、时某记12分处理，并暂停两人医保费用结算支付6个月；参与骗保的参保人被暂停医保联网结算3个月；涉案医师姚某则被移交相关部门进一步处理。

02从个案到全国性整顿

据披露，该案中闵行区医保局在飞行检查中发现可疑情况后，通过大数据分析，从参保人病史、处方字迹、代配人行为等多方面锁定疑似伪造处方。接着，对案件涉及的各个主体和环节进行全面深挖，最终，对涉案销售人员、药店、参保人、药师、医师等不同主体分别作出相应处罚。当中，该药店看似获利不多，却因协助他人冒名购药被连带处罚。

同样在去年，另一起伪造处方骗保案，直接将药店推向风口浪尖。

2024年10月15日，央视报道国家医保局大数据中心筛查发现，黑龙江省哈尔滨市有96名参保人，从药店购药金额特别巨大，其中一人两年内购药费用超百万元。

国家医保局派出的专项飞检组，在哈尔滨4家药店就发现了上万张手写假处方，涉案金额超过1亿元。

此案件一经曝光，引起了社会各界的广泛关注。公安部门迅速行动，对4家药店刑事立案，共冻结涉案医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人，其中刑事拘留13人、行政拘留3人、取保候审15人。同时，这4家“双通道”药店医保服务协议已全部被解除并暂停营业。

这起案件犹如一颗重磅炸弹，引发了全国范围内针对药店的专项检查浪潮。

10月16日，国家医保局紧急发布新规，严格规范医保定点机构对医保药品外配处方的管理。

要求在2024年12月底前，医保部门针对门诊慢性病等处方药，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的药品开展专项检查。在检查期间，不仅违规的医疗机构、药店将受到处罚，连参保人也面临信用评价降级、减少医保服务便利度等惩罚。

针对零售药店，新规明确要求，不仅要定期向医保部门提交患者购药的处方，而且还要定期与医疗机构“对账”，以确保没有发生违法违规问题。

更重要的是，自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。

03强化属地化管理

随后，全国各地积极响应，相继出台相关政策。尽管国家医保局发布的通知只要求“双通道”药品处方需通过电子处方中心流转，并未明确其他药品适用这一要求。但从各地出台的相关政策来看，均一致要求逐步实现所有外配处方，无论是否为“双通道”药品，均需通过电子处方中心进行流转。

例如，新疆要求提供门诊统筹、慢特病、“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转药品外配处方，不再接受纸质处方；河北要求“双通道”定点零售药店和门诊保障定点零售药店均需通过国家统一医保信息平台电子处方中心流转药品处方，不再接受纸质处方；黑龙江要求配备“双通道”药品和门诊统筹的定点零售药店均需通过电子处方中心流转药品处方，不再接受纸质处方；

江苏无锡也要求配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方平台流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。其余药品则实施外配处方过渡期管理，过渡期为半年。

除了对纸质处方的管理收紧，也有地方对互联网电子处方提出了要求，强化属地化管理。

近日，内蒙古通辽市医保局发布《关于停止使用异地互联网开具处方销售医保药品的公告》，要求全市的定点药店于2025年4月25日起，全面停止使用异地互联网开具处方销售医保药品，可对接本市定点互联网医院及承担线上开方的二级及以下公立医疗机构。

随着医保改革的持续推进，以往靠医保销售主导的销售体系，已经不再是利润高地。如今，如何在合规的领域找到新的发展路径成为重要命题。